各市、县（市、区）卫生健康委（局），省级医院：

为深入贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》精神，促进医疗服务的连续性，持续提升患者就医体验，现将《推进连续医疗服务工作方案》印发你们，请认真抓好贯彻落实。

浙江省卫生健康委

2024年6月21日

（信息公开形式：主动公开）

推进连续医疗服务工作方案

为进一步构建分级诊疗格局，不断加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，持续提升患者就医体验，结合我省工作实际，制定本工作方案。

一、总体要求

贯彻落实《关于推进浙江省卫生健康现代化建设的实施意见》精神，不断完善双向转诊机制，优化医疗服务流程，深化巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，持续提升基层医疗服务能力，让群众享有更加便捷、高效、优质的医疗健康服务。到2025年6月底，各级各类医疗机构全面开展连续医疗服务工作。

二、主要内容

（一）加强门诊患者预约挂号和转诊服务。

推广落实门诊精准预约诊疗，持续优化号源管理和预约诊疗服务，建立号源候补机制，落实分时段号源预约，针对初诊、复诊等不同类别患者，探索专家门诊号源分类预约机制。二级以上医疗机构号源优先向基层医疗卫生机构开放预约，并提前20天开放号源，对预约转诊患者实行优先就诊、优先检查、优先住院。医疗机构在门诊综合服务台增设转诊服务功能，对因医疗技术、设施设备等因素导致不能满足患者就医需求的，为患者提供上级医院转诊接续服务。

（二）落实门诊首诊负责制。

医疗机构统筹内部医疗资源，建立会诊、多学科协作（MDT）诊疗、双向转诊医疗服务模式，确保各个诊疗服务流程连贯、清晰。扩展MDT诊疗覆盖的专科和病种，为疑难复杂疾病尤其是肿瘤疾病患者提供“一站式”MDT服务，避免频繁转科挂号、检查。鼓励有条件的医疗机构探索推行“在一定时限内免费解读检查检验报告”等便民惠民措施。

（三）加强住院患者院内诊疗和院间转诊管理。

推进“全院一张床”管理模式，统筹调配全院床位资源，提高床位使用率。重点围绕住院患者跨科治疗、会诊和转诊等环节，制定会诊及转诊管理相关制度和流程，并建立督查考核机制。加强住院患者病情评估，医疗机构针对疑难危重患者积极开展MDT诊疗，确保疾病诊治的规范性和有效性。制订转诊标准，畅通院间转诊服务。综合考虑疾病救治、医疗安全、医药负担、患者及家属愿望等因素推荐转诊医院。对符合出院标准但需康复治疗的患者，上级医院应及时将患者下转至基层医疗卫生机构或专业康复医疗机构进行治疗，并做好随访和指导工作。

（四）优化诊后医疗服务。

医疗机构建立健全诊后接续医疗服务管理制度，建立诊后疾病管理团队，落实人员培训、考核及激励约束机制，根据不同疾病特点及诊疗规律分类做好患者诊后管理与随访工作，为出院后需要继续居家康复和复诊的患者提供连续、安全、优质的延伸性医疗服务。支持各地积极开展各类诊后管理服务新模式，依托“浙里护理”、家庭医生签约服务、智能随访平台等，采用线上线下相结合形式，数字赋能院外健康指导、疾病状况跟踪和异常情况干预，提升诊后医疗服务质量。鼓励有条件的医疗机构通过随访平台加强与患者的沟通互动。

（五）加强县域医共体、城市医联体诊疗服务联动。

深化县域医共体、城市医联体建设，推动医共体、医联体门诊、住院资源共享。制定和完善双向转诊疾病诊疗目录，不断优化转诊标准及流程。牵头医院应根据成员单位服务区域常见病多发病类型和服务需求，定期安排相应专业医生坐诊，满足群众就近看病就医需求。推进医共体、医联体内住院服务一体化管理，牵头医院应主动将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至有条件的成员单位继续治疗和康复，并通过定期联合查房、疑难病例讨论、远程会诊等，为患者提供疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。推动“浙医互认”扩面提质，试点开展病理检查项目互认、病理检查材料互认。深化基层检查上级诊断机制，牵头医院应向成员单位提供医学检验、病理诊断等服务，提高基层医疗机构疾病诊断能力。

（六）提升县域整体医疗服务水平。

推进高水平县级医院建设，全面实施“七大行动”，推动省级县域龙头学科和临床重点专科建设。围绕“3342X”服务能力提升，深入推进医疗卫生“山海”提升工程，做强县域胸痛、卒中、创伤“三大救治中心”，做优影像、病理、检验“三大共享中心”，共建重点帮扶临床专科。充分发挥县域医共体、城市医联体牵头医院的辐射带动作用，夯实人才队伍建设，开展“万医进修”行动。提倡基层首诊，围绕常见病、多发病、慢性病、术后康复等居民健康服务需求，全面提高基层医疗机构防病治病和健康管理水平，提升基层医疗机构有效承接下转患者的能力。

（七）构建覆盖全省的转诊平台。

升级省级转诊服务平台功能，融合“健康大脑”等相关医疗健康信息，推进全省平台联网，实现转诊信息“一键直达”。已建立转诊平台的地区和医疗机构按时全量将转诊业务数据归集至省级转诊服务平台。未建立区域转诊平台的医疗机构直接开通使用省级转诊服务平台，实现全省转诊服务平台全覆盖。

三、时间安排

（一）部署阶段。

2024年6月底前，各地各单位结合本地区实际，建立工作专班，明确工作职责，细化任务清单，开展动员部署。落实预约挂号居民服务端改造、转诊系统对接以及转诊业务数据归集准备工作。

（二）试点实施阶段。

2024年10月底前，全部省级医院、承担医疗卫生“山海”提升工程的32个县级医院和国家试点城市医联体建立健全相关工作机制，严格落实各项措施和要求，开展连续医疗服务试点工作，转诊业务数据通过开通使用或数据归集接入省级转诊服务平台。

2024年12月底前，各市辖区内不少于30%的县域医共体开展连续医疗服务试点工作。全部县域医共体（城市医联体）的门诊综合服务台、入院准备中心集成双向转诊服务。

（三）全面实施阶段。

2025年6月底前，二级及以上医疗机构的门诊综合服务台、入院准备中心集成双向转诊服务，县域医共体（城市医联体）全部通过开通使用或数据归集接入省级转诊服务平台。

四、保障措施

（一）强化组织领导。各地卫生健康行政部门要将推进连续医疗服务作为卫生健康领域政务服务增值化改革重点工作，加强组织领导，积极推进各项举措落到实处。要建立有效的沟通协调机制，及时解决工作推进过程中出现的问题。试点单位尽快启动试点工作，确保按时完成试点任务。

（二）落实主体责任。各级各类医疗机构是开展连续医疗服务工作的责任主体，要统筹落实各项工作任务，注重工作成效，全面整改提升，保证患者在不同医疗机构之间的顺畅转诊和连续治疗，提高医疗服务质量。

（三）加强监测评估。各地卫生健康行政部门要建立连续医疗服务工作跟踪和督导机制，按照试点实施的计划进度，定期通报工作进展。省卫生健康委将适时对各地连续医疗服务工作开展情况进行监测评估。

（四）强化宣传引导。各地卫生健康行政部门、各级各类医疗机构要充分利用发挥好各种媒体作用，加强宣传推广，营造良好氛围。医疗机构要通过多种方式介绍连续医疗服务举措,强化机构内服务标识设置，积极引导群众有序转诊。工作中发现的先进典型和工作亮点，要及时形成书面材料报送省卫生健康委。